Primo non nuocere

Ho meno paura del fallimento: sono arrivato ad accettarlo e a sentirmene meno minacciato, e confido nel fatto di aver imparato qualcosa dagli errori commessi in passato (…); più invecchio, meno mi sento capace di negare che sono fatto della stessa carne e dello stesso sangue dei miei pazienti, e che sono vulnerabile come loro

http://it.aleteia.org/2016/05/31/primo-non-nuocere/

Dove devo firmare?

“Dove devo firmare?”

“Dove devo firmare?”

“Non c’è niente da firmare.”

“Mi avete detto che mio marito non si riprenderà mai, che resterà un vegetale, io voglio firmare per l’eutanasia.”

“Gliel’ho già spiegato, l’eutanasia in Italia è illegale. Lo sa che non si può fare.”

“Sono la moglie, l’avente diritto e lui in vita ha sempre detto chiaramente che non voleva restare un vegetale. Io voglio rispettare la volontà in vita di mio marito.”

“Lo so, ma noi non possiamo aiutarla. Suo marito sta respirando da solo con la tracheostomia, il cuore batte da solo. Non stiamo facendo nessun accanimento terapeutico.”

Mi guarda dritta in faccia, non piange nemmeno più, ha pianto tanto nei giorni scorsi e piangerà ancora, ma oggi non si concede nemmeno una lacrima, non la vuole concedere a me. Oggi è in guerra, contro di me.

Io respiro piano e tengo lo sguardo, sfrego i palmi delle mani sulle cosce, come quando ho un attacco di allergia e mi prudono le mani, perché è così che mi sento: ho dentro di me qualcosa che mi sta facendo male.

“Dottoressa, quando il mio cane l’anno scorso si è ammalato il veterinario gli ha fatto l’eutanasia con il Tanax. Lei sa cos’è il Tanax?”

“Sì, è una miscela di tre farmaci: un narcotico, un curaro e un anestetico locale.”

“E lei queste cose non le ha?”

Respiro ancora una volta:”Certo che le abbiamo.”

“E allora gliele somministri, io non dirò niente, nessuno saprà mai niente e lei avrà fatto un gesto pietoso. Come è possibile che il mio veterinario sia più umano e pietoso di lei?”

Potesse mi prenderebbe a sberle, potendo mi prenderei a sberle da sola.

“Signora, non faccio io le leggi e questo discorso non porta a niente, la prego.”

“Lei è sposata?”

“Sì, lo sono.”

“Se fosse al mio posto lo farebbe a suo marito?”

Questo è un gioco a cui non voglio giocare, ho imparato con gli anni a non cadere nei tranelli dei pazienti, anche quando dettati solo dalla disperazione.

“Signora, glielo ripeto, in Italia non pratichiamo l’eutanasia.”

Continua a guardarmi con occhi furenti, un dolore così nero e ribollente, che farebbe indietreggiare un esercito, mentre io sono solo un fante.

“E quindi, ora, cosa succederà?”

“Nei prossimi giorni gli faremo una PEG, poi lo dimetteremo in un centro specializzato.”

“Che bella prospettiva. E se mi rifiutassi?”

“Continuerà con la nutrizione in sondino.”

“Sondino che prima o poi decubiterà, giusto?”

“È molto probabile, sì.”

“E poi? Con tutti questi tubi e cannetti potrà sopravvivere a lungo, che bel traguardo! Che futuro luminoso! Non mi resta che sperare in un ictus, un’infarto, o un’infezione, vero?”

Non rispondo più, non provo nemmeno una blanda difesa, lascio che mi faccia a brandelli, per quel che possa servire a lei, a lui, o anche solo a me.

“Lui era forte, sopravviverà a lungo e tutti noi ci ricorderemo di lui così, in un letto come una bambola rotta, ma lui non era così, sa? Non è così che meritava di essere ricordato.”

Continuo con il mio silenzio ottuso, mentre lei procede da sola.

“Posso andare da lui, ora?”

“Certo, signora, la accompagno.”

“No, grazie, conosco la strada.”

Si alza e se ne va, lasciandomi appiccicata alla sedia, come se un catrame denso non mi permettesse di muovermi. Resto così per qualche secondo, ma tanto so già che questo catrame non si dissolverà da solo, per cui, lentamente, mi alzo e, con passo pesante, quanto i miei pensieri, torno a lavorare.

https://nessunodicelibera.wordpress.com/2016/11/07/dove-devo-firmare/#more-4627

L’aspetto cognitivo e affettivo nei pazienti con tumore cerebrale

L’aspetto cognitivo e affettivo nei pazienti contumore cerebrale

Da 

http://www.univrmagazine.it/sito/vedi_articolo.php?id=1484

Andrea Talacchi, professore di neurochirurgia dell’ateneo scaligero, è editor di una pubblicazione speciale su “Journal of Neuro Oncology”. La rivista scientifica ha infatti dedicato uno spazio ai risultati ottenuti dallo studio del docente veronese sull’applicazione di indagini neuropsicologiche nei pazienti con tumore cerebrale. Mentre prima venivano valutate solo le funzionalità fisiologiche del paziente quali motilità e sensibilità, ora si inizia a dare importanza all’aspetto cognitivo-affettivo. A chiarire la problematica e a sottolineare l’importante risultato internazionale è lo stesso dottor Talacchi.

Dottor Talacchi, cosa rappresenta per lei la pubblicazione dei suoi studi sulla rivista scientifica “Journal of Neuro Oncology”?

E’ un bel riconoscimento, il coronamento di un percorso e di un lavoro di equipe (in collaborazione con Carlo Alberto Marzi, Leonardo Chelazzi e con la  dottoressa Savazzi di Fisiologia e con il professor Miceli dell’università di Trento), nato dal desiderio di conoscere meglio l’effetto del tumore sul funzionamento cerebrale e di dimostrare che l’attenzione rivolta al paziente non è inferiore a quella che rivolgiamo verso le tecniche che ci permettono di rimuovere il tumore, soprattutto quando si sperimentano approcci chirurgici innovativi. Rappresenta anche l’inizio di un nuovo progetto europeo che stiamo preparando sulla revisione dei criteri di giudizio riguardo l’esito di un trattamento, sia esso chirurgico, radioterapico o chemio terapico. Un progetto che potrebbe avere un grosso impatto nella comunità scientifica e clinica, e che segna l’indirizzo verso una medicina personalizzata.

Quale ruolo gioca l’aspetto cognitivo-affettivo nella riabilitazione dei pazienti operati?

E’ troppo presto per dirlo. Dobbiamo prima rifinire i nostri strumenti investigativi e applicare i test neuropsicologici con la stessa solerzia con la quale oggi impieghiamo la risonanza magnetica, solo dopo saremo in condizione di rispondere a questa domanda. Per ora ci limitiamo a vedere il cervello non il suo funzionamento.

Quale ruolo può giocare il neuropsicologo nel team di medici?

Molto importante. Se si considera che il nostro primo articolo pubblicato nel 2010 è stato il quarto in tutta la letteratura che tiene conto della valutazione neuropsicologica dall’inizio della storia clinica del paziente  e di quanto questo sia importante per confrontare valutazioni successive, dopo i trattamenti e lungo il decorso della malattia, ci si rende conto che il problema “strutturale” è fondamentale: non si possono avere informazioni finché manca questa figura nei team neuro-oncologici. Questo vale pure per il nostro reparto, purtroppo, molto di questo lavoro è stato svolto da una sola neuropsicologa … precaria da sette anni.

Viste le conseguenze cognitive, come si dovrebbe intervenire per dare sostegno ai pazienti “sopravvissuti”?

Sopravvissuti è troppo. Sono pazienti che camminano, escono e hanno una vita di relazione nel 90% dei casi … anche se non sono più quelli di prima, ma solo un occhio molto esperto se ne può accorgere, è questo il punto. Per “prima” intendiamo prima della malattia, perché è il tumore a dare i maggiori disturbi cognitivi, non l’intervento se questo è ben condotto.

 

 

Radiochirurgia Stereotassica

http://www.raiplay.it/video/2017/03/Radiochirurgia-stereotassica-nuove-applicazioni-68ca4dfd-1d4c-4b96-b05b-863bd32bebb4.html

La cefalea. Quando devo preoccuparmi?

www.malditesta-aic.it/la-cefalea/

LE CEFALEE PRIMARIE

Piero Barbanti
Direttore della Unità per la Terapia e la Ricerca su Cefalee e Dolore
Istituto Scientifico San Raffaele Pisana- Roma
Presidente della Associazione Italiana per la Lotta contro le Cefalee

Il mal di testa (o cefalea, in termini medici) è una delle patologie più frequenti del genere umano ma nonostante ciò è spesso misconosciuta dal paziente, mal diagnosticata dal medico e, conseguentemente, non debitamente curata. Spesso la cefalea genera nel paziente timori di gravi malattie. Tuttavia, anche può essere sintomo di una ampia serie di patologie (si pensi ad esempio alle sindromi influenzali), la cefalea nella maggior parte dei casi è di tipo benigno, cioè senza una causa organica riconoscibile e viene pertanto definita cefalea primaria. E’ cioè un dolore gratuito, un allarme che suona a vuoto.

La diagnosi esatta del tipo di cefalea di cui soffre un soggetto è un essenziale per poter instaurare una terapia corretta. Pochi sanno che la diagnosi è puramente clinica. In altri termini, dopo che il paziente sia stato sottoposto ad un esame medico di tipo generale e ad un esame neurologico, solo il colloquio attento ed approfondito consentirà di ricostruire le caratteristiche specifiche di un certo tipo di cefalea.

Purtroppo, nonostante la relativa semplicità della diagnosi, capita spesso di incontrare pazienti che abbiano svolto per proprio conto vari esami (ad esempio risonanza magnetica nucleare, tomografia computerizzata, elettroencefalogramma, radiografie del cranio) il più delle volte inutili e costosi, alla ricerca di una causa della propria cefalea che, in quanto primaria, non ha per definizione alcuna causa dimostrabile con le metodiche attualmente a disposizione.

Ecco le principali forme di cefalea primaria:

 

Emicrania: L’emicrania è tra le malattie più diffuse nel mondo. E’ un disturbo a carattere frequentemente familiare di cui soffre in media il 12% della popolazione mondiale con punte che sfiorano il 25% nelle donne in età fertile. E’ probabilmente la malattia più frequente nell’età produttiva, con pesanti ripercussioni economiche. Gli statunitensi stimano che i costi per ridotta produttività oscillino negli USA tra i 5 ed i 17 miliardi di dollari/anno, mentre in Italia sono stati stimati almeno 12 milioni di giorni lavorativi persi ogni anno con un costo di oltre 3 miliardi di euro per la sola perdita di produttività.

L’emicrania compare sotto forma di attacchi periodici separati da intervalli di benessere. L’attacco emicranico si manifesta con dolore di intensità moderata o severa, generalmente pulsante ed unilaterale, peggiora con la normale attività fisica ed è associato a nausea/vomito e/o fotofobia e fonofobia. La durata dell’attacco varia da 4 ore fino a 3  giorni. Nell’evoluzione dell’attacco emicranico si possono solitamente distinguere quattro fasi, non necessariamente però presenti in tutti i soggetti:

La fase dei prodromi, presente nel 50% dei casi, è caratterizzata da sintomi vaghi quali irritabilità, depressione, sonnolenza, stanchezza, sbadigli, difficoltà a concentrarsi, spiccato desiderio di specifici alimenti (dolci, in particolare), che possono precedere la fase dolorosa anche di varie ore.

La fase dell’aura, presente nella cosiddetta emicrania con aura (vedi sotto), é caratterizzata da sintomi neurologici focali che si presentano isolatamente o in varia combinazione e precedono la fase dolorosa di 5-60 minuti. Questi sintomi si sviluppano gradualmente ed in lenta successione in 5-20 minuti, perdurando generalmente non più di 60 minuti. I sintomi più comuni dell’aura sono di tipo visivo: punti luminosi che rapidamente si allargano, luci lampeggianti, linee parallele luminose a zig zag, o parziale scomparsa del campo visivo. Meno frequentemente compaiono sensazione di intorpidimento o debolezza a metà del volto o del corpo (in particolare all’arto superiore) o difficoltà ad esprimersi verbalmente.

La fase del dolore vero e proprio. Essa insorge in modo graduale sotto forma di un lieve dolore che aumenta progressivamente fino a raggiungere una intensità moderata/severa, con durata variabile da poche ore a qualche giorno. Il dolore, abitualmente pulsante, insorge più spesso unilateralmente, specie in prossimità della tempia e dell’occhio per poi eventualmente diffondersi. La cefalea é associata a nausea e, meno frequentemente, a vomito; é presente ipersensibilità alle luci, ai suoni ed agli odori. Il dolore peggiora con l’esercizio fisico e per questo il paziente tende ad isolarsi in ambiente buio e silenzioso durante l’attacco.

La fase della remissione é spesso caratterizzata da poliuria, sensazione di prostrazione fisica e mentale o, al contrario, da euforia. Talvolta non é facile distinguere i sintomi di questa fase dagli effetti collaterali della terapia sintomatica dell’attacco. La completa ripresa delle performances psicofisiche é comunque lenta. La sensazione di spossatezza può durare anche vari giorni.

L’emicrania viene distinta in una forma senza aura, di gran lunga più frequente (80-90% circa), ed in una forma con aura, più rara (10-20%) Nella emicrania con aura il dolore è preceduto da sintomi neurologici focali con durata variabile da qualche minuto ad 1 ora (vedi sopra), completamente reversibili.

L’emicrania senz’aura esordisce nel 75% dei casi tra i 10 ed i 30 anni e tende attenuarsi e poi a scomparire scomparire oltre i 50 anni. Si distinguono forme a bassa (< 2 attacchi/mese), media (3-5 attacchi/ mese) ed alta (> 5 attacchi/mese) frequenza.

Il decorso dell’emicrania senz’aura può variare considerevolmente a seconda del periodo della vita in risposta a diversi fattori esterni o interni all’organismo, quali ad esempio fattori ormonali (uso di contraccettivi, gravidanza, allattamento, menopausa), stress psico-fisico, alimenti (ad es. formaggi stagionati, il cioccolato, gli alcoolici , fattori climatici, stimolazioni sensoriali intense (luci abbaglianti, rumori, odori intensi, profumi), farmaci (nitroderivati).

 

Cefalea di Tipo Tensivo : La cefalea di tipo tensivo, distinta in forma episodica (< 15 giorni/mese) e cronica (>15 giorni/mese), è certamente la cefalea più diffusa. Colpisce prevalentemente il sesso femminile con una insorgenza solitamente intorno ai 30 anni.

E’ caratterizzata da  episodi di cefalea di durata variabile da minuti a vari giorni. Il dolore è tipicamente compressivo-costrittivo (“come una morsa, come un peso”), bilaterale (spesso con distribuzione a “fascia” o a “casco”) ed ha una intensità sopportabile. Il vomito è assente, la nausea è rara, possono coesistere fonofobia o fotofobia; l’attività fisica, diversamente dall’emicrania, non peggiora l’intensità del dolore. Il paziente, pertanto, prosegue abitualmente lo svolgimento delle proprie normali attività. Sia la forma episodica  che la forma cronica possono essere associate o meno a contrazione muscolare dei muscoli pericranici, evidenziabile da una aumentata dolorabilità con manovre o strumenti specifici.

Numerosi fattori organici o funzionali  possono condizionare la comparsa della cefalea di tipo tensivo quali fattori psicogeni, osteoarticolari, muscolari, masticatori, nonchè l’abuso di farmaci. I fattori scatenanti più frequenti sono la tensione nervosa, lo stress, l’affaticamento mentale, lo sforzo attentivo o di concentrazione protratto, il mantenimento prolungato di posture non idonee. In realtà, lo scatenamento di questo tipo di cefalea richiede la presenza concomitante di più di uno di questi fattori. Pertanto gli individui maggiormente a rischio risultano essere coloro (studenti, insegnanti, addetti al computer, sarti, ecc.) costretti al mantenimento di particolari posizioni corporee e con simultaneo impegno mentale. I sintomi presentano conseguentemente un alleviamento nel corso del rilassamento psico-fisico. La mancanza di sonno è infine un altro frequente fattore di scatenamento della cefalea di tipo tensivo episodica. Si calcola infatti che il 40% degli individui sani presenti questo tipo di cefalea dopo deprivazione di sonno.

La cefalea di tipo tensivo episodica tende comunemente alla remissione nel corso degli anni. Tuttavia, in alcuni casi si assiste alla trasformazione della forma episodica in quella cronica. La cefalea di tipo tensivo può associarsi frequentemente all’emicrania, configurando il quadro di emicrania con cefalea intervallare. Tale evenienza si verifica per lo più in pazienti con emicrania senza aura con lunga storia di malattia, alta frequenza di attacchi e tendenza all’abuso di analgesici. Occorre allora formulare entrambe le diagnosi ed insegnare ai pazienti a distinguere le due forme in modo da potere utilizzare i farmaci sintomatici di volta in volta più indicati ed evitare quelli inutili e controindicati.

 

Cefalea a Grappolo: La cefalea a grappolo é una malattia prevalente nel sesso maschile (70-90% dei casi), esistente in forma episodica e cronica. L’età media di insorgenza é intorno ai 30 anni. La distribuzione per fasce di età mostra un picco ai 20 anni per la forma episodica ed un andamento bimodale con picchi nelle fasce di età di 10-29 anni e 50-59 anni per la forma cronica. La familiarità è molto minore rispetto all’emicrania. La cefalea a grappolo è caratterizzata clinicamente da una particolare periodicità con l’alternarsi di periodi attivi definiti grappoli (durante i quali compaiono gli attacchi) e di fasi di remissione di assoluto benessere. Nella forma episodica i periodi attivi hanno durata variabile da 2 settimane ad 1 anno, con fasi di remissione superiori a 14 giorni. In genere, nella forma episodica, la cadenza dei grappoli é annuale o biennale. Nella forma cronica, invece, i periodi attivi hanno una durata superiore ad un anno senza remissione o comunque con periodi di remissione inferiori ai 14 giorni.

Durante i periodi attivi gli attacchi si presentano da una a più volte al giorno, con una media di 1-3 attacchi/die, soprattutto durante le ore notturne. Gli  attacchi sono caratterizzati da un dolore estremamente severo, trafittivo-lancinante, rigorosamente unilaterale, prevalentemente nella regione orbitaria (“dentro l’occhio”), più raramenre sopraorbitaria e/o temporale, con una durata variabile da 15 a 180 minuti. L’attacco é tipicamente associato a ricca sintomatologia neurovegetativa sempre omolaterale al dolore che lo rende inconfondibile: lacrimazione, arrossamento oculare, ostruzione nasale, secrezione nasale, ptosi palpebrale, miosi, sudorazione facciale o edema palpebrale. A differenza dell’emicranico, il paziente con cefalea a grappolo durante l’attacco non riesce a stare fermo, appare irrequieto, a volte in preda ad una vera condizione di agitazione psicomoria. La cefalea a grappolo può essere scatenata da stimoli esterni quali l’assunzione di alcool, correnti d’aria fredda o calda, sonno, pasti copiosi, eventi stressanti. Tuttavia tutti questi fattori appaiono potenzialmente scatenanti solo duranti i periodi attivi della malattia e mai in quelli intervallari. E’ interessante evidenziare che i soggetti sofferenti di questa particolare ed invalidante forma di cefalea presentano spesso caratteristiche morfologiche e fisionomiche analoghe. Si tratta spesso di individui con statura più alta della media, corporature atletica ed un viso caratteristico, definito come facies leonina, caratterizzato da zigomi sporgenti, cranio e mento ampi, rime palpebrali ristrette, rughe profonde, aspetto della pelle a buccia d’arancio e colorito rubizzo. Lo studio delle caratteristiche psicologiche e di personalità di questi pazienti ha evidenziato aspetti di dipendenza, ambizione, efficientismo, compulsività, insicurezza, e scarsa autostima (cosidetta sindrome leone-topo).

Spesso i soggetti con cefalea a grappolo sono forti fumatori e/o forti bevitori. Inoltre presentano una prevalenza inaspettatamente elevata di ulcera peptica (fino al 20%) la quale presenta abitualmente una correlazione inversa con la cefalea, manifestando periodi di recrudescenza in corrispondenza dei periodi di remissione dell’altra e viceversa. La forma episodica di cefalea a grappolo tende a rimanere tale nel corso della malattia (80% circa dei casi) ma può anche trasformarsi in una forma secondariamente cronica (12%) o dare luogo a forme cosiddette combinate (8%), caratterizzate da fasi attive sia più lunghe che più corte di un anno. D’altro canto, la prognosi della forma cronica non é sempre sfavorevole, rimanendo tale nella metà circa dei pazienti ma potendo anche trasformarsi in forma episodica o combinata nei rimanenti casi. La modificazione dello stile di vita (abolizione di fumo e di alcool) non sembra sortire effetti significativi sul decorso della malattia. Le variazioni ormonali nel corso del mestruale, in gravidanza e nel puerperio non sembrano influenzare l’andamento della malattia in pazienti di sesso femminile, diversamente da quanto accade per l’emicrania. Tra i fattori prognostici sfavorevoli per l’evoluzione della cefalea vanno ricordati una tardiva età di insorgenza, il sesso femminile ed una storia clinica superiore a 20 anni.Solo nel 10% dei casi la forma cronica si presenta come tale sin dall’esordio, mentre più frequentemente rappresenta l’esito della trasformazione di una forma inizialmente episodica, per lo più in soggetti con lunga storia di malattia. L’andamento inverso (dalla forma cronica a quella episodica) si verifica in circa il 30% dei casi, ed è molto spesso collegato dall’intervento terapeutico (litio, verapamil).

 

EMICRANIACEFALEA DI TIPO TENSIVOCEFALEA A GRAPPOLODURATA4 – 72 ore30 minuti – 7 giorni15-180 minutiSEDE DEL DOLOREUnilateraleBilaterale

Unilaterale

TIPO DI DOLORE

Pulsante

Gravativo-costrittivoTrafittivo-lancinante

INTENSITA’ DEL DOLORE

Moderato-severoLieve-moderatoSeveroATTIVITA’ FISICAAggravaNon aggravaNon aggravaFENOMENI ASSOCIATI Nausea o vomito, fotofobia e fonofobiaNausea, foto-fonofobiaIniezione congiuntivale, lacrimazione, ostruzione nasale, rinorrea, sudorazione facciale, miosi, ptosi palpebrale, edema palpebrale, irrequietezza motoria

Sfatiamo alcuni luoghi comuni sul dolore lombare

Introduzione 
Il dolore lombare, che può anche essere irradiato all'arto inferiore, si definisce acuto quando i disturbi comportano l'incapacità di esercitare una normale attività fisica e perdurano da non più di tre mesi, sia che si tratti di un primo episodio o di una recidiva. 

Il dolore lombare cronico pur essendo responsabile del 60% dei costi sanitari e sociali del dolore lombare, non riguarda più del 5% dei casi. Poiché le sue implicazioni sono molteplici, questo genere di disturbo non è incluso nella presente trattazione così come non verrà affrontato il trattamento dei pazienti con età inferiore ai 18 anni, i quali richiedono un inquadramento e un approccio differenti. 

Esistono svariate ragioni per affrontare questo tema:
1) Il mal di schiena è una esperienza molto comune: il 15-20% della popolazione ne soffre almeno una volta all'anno. La percentuale sale al 50% tra le persone in attività lavorativa e il 90% delle persone lo sperimenta almeno una volta nella vita.
2) Il mal di schiena rappresenta un motivo di ricorso frequente al medico di famiglia, all'ortopedico e al neurochirurgo e costituisce la terza causa più frequente di intervento chirurgico; determina inoltre un danno economico e sociale tre volte maggiore rispetto al pur elevato costo medico.
3) In molti casi il dolore lombare non viene trattato in modo ottimale e in alcuni casi, addirittura, errato. E' frequente infatti osservare come alcuni pazienti siano più limitati nelle loro attività dopo le cure rispetto a prima e ciò non solo in seguito al ricorso alla chirurgia spinale ma anche in conseguenza di consigli o trattamenti medici. Esiste inoltre una grande variabilità da regione a regione e persino da zona a zona nell'ambito di una stessa regione nel ricorso all'ospedalizzazione, agli interventi chirurgici e a molte procedure diagnostiche.
4) Per poter basare le proprie decisioni cliniche su elementi di razionalità diventa pertanto necessario distinguere quanto è dimostrato o raccoglie consensi sufficientemente allargati da quanto invece è frutto di esperienze aneddotiche o non è documentato.
5) È importante trattare tempestivamente la semplice lombalgia acuta, dal momento che gli eventi che sopravvengono entro le prime settimane possono risultare essenziali nel determinare l'eventuale ricomparsa del dolore o il suo cronicizzarsi. 

In genere, più del 90% dei pazienti con dolore lombare acuto migliora spontaneamente entro 30 giorni.
Anche sottoponendo tutti i pazienti ad un iter diagnostico approfondito, sarebbe possibile identificare una causa definita di dolore lombare al massimo nel 15% dei casi. Queste considerazioni costituiscono i motivi per cui la grande maggioranza dei pazienti può essere vantaggiosamente trattata dal proprio medico di famiglia. 

Inquadramento iniziale
Alla prima visita, in base al giudizio clinico i pazienti devono essere divisi a seconda che abbiano un semplice mal di schiena (il 95% dei casi), un dolore originato dalle radici dei nervi spinali (meno del 5% dei casi) o una possibile patologia spinale più grave (meno del 2% dei casi). 

Anamnesi ed esame clinico
Il paziente deve essere sottoposto ad un'anamnesi accurata e ad un esame fisico completo che riguardi anche la situazione vascolare, urinaria e pelvica in senso generale, per ricercare sintomi o segni di una patologia spinale grave o segni correlati a patologie non spinali (vedi algoritmo). 

L'obiettivo è di identificare i pazienti portatori di gravi malattie spinali, come un processo osteoporotico con fratture vertebrali, un dolore riflesso originato da una patologia addominale o pelvica, una neoplasia, una spondilite anchilosante o una infezione (es. tubercolosi, osteomielite). 

I sintomi che suggeriscono l'esistenza di gravi patologie spinali sono un dolore ad insorgenza graduale (a meno che sia causato da una frattura) progressivo e di natura non-meccanica (es. non collegato all'attività fisica), rigidità mattutina o limitazione dei movimenti lombari in tutte le direzioni. 

Il dolore può essere incoercibile o può insorgere di notte e svegliare il paziente. 

Le radici nervose

Può esservi il riscontro di un interessamento delle articolazioni periferiche e altri segni di infiammazione suggestivi di una spondilite anchilosante o di altra patologia reumatica ad essa correlata. 

Altri segnali d'allarme caratteristici sono il malessere generale, la perdita di peso, i segni neurologici diffusi o progressivi e una sindrome della cauda equina (compressione delle radici del nervo spinale S2-S4associata a diminuzione della sensibilità della vescica e del retto e/o incontinenza urinaria e fecale), oppure un pregresso carcinoma o una tubercolosi in anamnesi.

I fattori ai quali è necessario prestare attenzione sono inoltre: l'età del paziente, l'esistenza di un trauma pregresso, una condizione di immunodepressione, la risposta a precedenti trattamenti, un dolore che peggiora col riposo, la presenza di infezioni urinarie o in altra sede, l'uso prolungato di corticosteroidi. 

Esclusa l'esistenza di segnali d'allarme, il paziente può essere affetto da:

• lombalgia aspecifica (assenza di segni neurologici): il dolore è localizzato in modo caratteristico nella regione lombosacrale, nelle natiche e nelle cosce, è dovuto ad una causa meccanica o ad una disfunzione, e varia a seconda dell'attività fisica e del movimento;
• cruralgia e sciatalgia (presenza di sintomi e segni neurologici): la lombalgia è associata a dolore ad una o ad entrambe le gambe e si irradia al polpaccio e ai piedi. In genere si tratta di una irritazione o di una compressione di una radice nervosa. Il quadro clinico associato può comprendere una ridotta capacità nel sollevare la gamba distesa (che riproduce il dolore alla gamba e non è dovuta ad una tensione del tendine a livello della fossa poplitea) e segni neurologici specifici come alterazioni della sensibilità, con o senza parestesie che hanno una localizzazione simile a quella del dolore.

La presenza di dolore irradiato all'arto inferiore va indagata con cura; la presenza di radicolopatia è più probabile se il dolore scende al di sotto del ginocchio piuttosto che se riguarda la faccia posteriore della coscia. Quando sono presenti parestesie, le probabilità di un interessamento radicolare aumentano. 

L'esame obiettivo deve essere focalizzato soprattutto sui riflessi patellare ed achilleo e sull'escursione della dorsiflessione del piede e dell'alluce. 
La misura della motilità della colonna è di limitato valore diagnostico. 

Risultano utili le seguenti procedure diagnostiche:

• la valutazione della sensibilità al tatto lieve del lato interno (L4), dorsale (L5), e laterale (S1) del piede;
• la manovra di Lasegue;
• la manovra di Wasserman, in grado di identificare l'interessamento crurale;
• la valutazione della validità degli estensori del piede (facendo camminare il paziente sui talloni con le dita in massima estensione) e della forza flessoria (facendolo camminare in punta di piedi);
• la valutazione dei riflessi achillei e patellari.

Questo rapido esame neurologico è in grado di identificare il 90% dei casi di interessamento radicolare, nonostante l'esame clinico sia meno predittivo ai livelli superiori a L3. 

Se sono assenti disturbi vescicali, anestesia a sella e ipostenia di uno od entrambi gli arti inferiori è probabile si possa escludere una sindrome caudale.
Sia nel caso di lombalgia aspecifica che nel caso di cruralgia e sciatalgia l'approccio iniziale al problema è simile:durante il primo mese di disturbi non sono indicati esami diagnostici in nessuno dei due tipi di pazienti, dal momento che molti di loro potranno spontaneamente riprendere la loro consueta attività.
(A volte, la presenza di una netta sofferenza radicolare di tipo deficitario e i lunghi tempi di attesa possono giustificare un atteggiamento diagnostico più aggressivo).
Nei pazienti con dolore lombare acuto e senza irradiazione sciatica non servono altre procedure.
Se i sintomi persistono oltre il mese si deve provvedere ad ulteriori approfondimenti.

L'esame radiografico
La radiografia standard, salvo casi sporadici, non è di alcun aiuto nella valutazione delle cause della lombalgia né consente un trattamento migliore.
L'esame radiografico non è utile nell'identificare la patologia neurologica radicolare, le stenosi del canale, la patologia spinale neoplastica e infettiva. Il suo utilizzo per lo screening dei casi di anomalie congenite, spondilolisi, listesi, scoliosi è raramente determinante ai fini terapeutici.
Se non sono presenti segni di allarme all'anamnesi o all'esame clinico, non è necessario procedere all'esecuzione della radiografia entro i primi tre mesi di dolore lombare. 

Se vi è il sospetto di patologia spinale è indispensabile l'esecuzione di RM spinale
Informazione ed educazione del paziente
Un'accurata informazione del paziente sulla natura del mal di schiena e sulle possibilità di miglioramento contribuisce in modo significativo a tranquillizzarlo, a ridurre la richiesta di esami e ad abbreviare il periodo di invalidità.
In caso di recidiva di dolore lombare, i pazienti correttamente informati ricorrono al medico con minor frequenza rispetto alla popolazione generale.
Le revisioni sistematiche degli studi controllati, randomizzati sulla "scuola" per il mal di schiena e sugli interventi educativi a gruppi per la lombalgia acuta, non forniscono prove sufficienti per affermare che l'una o l'altra strategia possa essere utile nel trattamento della lombalgia acuta.

Trattamento 
Nella maggior parte dei pazienti con mal di schiena da meno di un mese e senza segni di allarme, si adotta lo stesso approccio iniziale. Il trattamento deve essere diretto ad alleviare i sintomi e a favorire una rapida mobilizzazione, fornendo nel contempo informazioni per un adeguato programma di attività fisica.
Il paziente va rassicurato del fatto che non è portatore di malattie gravi e che si presume un rapida ripresa delle normali condizioni. Il paziente va mantenuto il più attivo possibile, in attesa della ripresa spontanea (vedi algoritmo).




Alleviare il doloreIl paracetamolo, assunto regolarmente sino alla dose massima di 3-4 grammi al giorno, di solito assicura una adeguata analgesia per un semplice mal di schiena. Se il paracetamolo dovesse risultare insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o 600 mg 2 volte al giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene presenta il miglior rapporto beneficio-rischio rispetto agli altri FANS.
In caso di risposta inadeguata si possono associare i due farmaci oppure si può aumentare il dosaggio giornaliero dell'ibuprofene arrivando sino ad un massimo di 2.400 mg.
Se questi schemi si rivelassero inadeguati, si possono tentare altri FANS come il diclofenac o il naproxene, in virtù della migliore tollerabilità gastrica rispetto ad altri composti analoghi, o si può ricorrere all'associazione traparacetamolo e codeina.
Nel paziente in trattamento con un FANS, in linea generale, non è necessario adottare alcun trattamento profilattico, con anti-H2 o inibitori di pompa, volto a ridurre il rischio iatrogeno di danni gastrointestinali. Questo genere di complicanze è correlato alla durata del trattamento e alla dose di FANS impiegata.
Gli oppiacei vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).
Se vi è associato uno spasmo muscolare può essere utile utilizzare un miorilassante come il diazepam, ma solo per un periodo limitato (meno di una settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco. Non vi sono dati a sostegno dell'uso degli antidepressivi triciclici nel trattamento del mal di schiena. In questa prima fase è sconsigliato anche l'uso di corticosteroidi e della colchicina.
Alcune revisioni sistematiche recenti degli studi che hanno valutato la manipolazione e la mobilizzazione della colonna vertebrale nel trattamento del mal di schiena hanno rilevato numerosi difetti metodologici (manipolazione spinale = estensioni forzate ad alta velocità a livello di una articolazione oltre il suo normale range di movimento; mobilizzazione spinale=movimenti passivi lenti nell'ambito o al limite dell'ampiezza del normale movimento articolare).
Complessivamente, gli studi indicano, comunque, che la manipolazione e la mobilizzazione possono garantire un miglioramento di breve durata del dolore e del livello di attività nei pazienti con semplice lombalgia acuta, senza segni di radicolopatia.
Non vi è alcuna dimostrazione di efficacia per l'uso di terapie fisiche, massaggi, trazioni vertebrali, ultrasuoni, laser, TENS, tecniche di bio-feedback, infiltrazioni articolari, agopuntura e altre tecniche correlate.
Le infiltrazioni epidurali di cortisonici si sono dimostrate utili nelle radicolopatie persistenti, allo scopo di evitare il ricorso al trattamento chirurgico, ma sono da evitare nel dolore di recente insorgenza.

Il riposo a lettoPer i pazienti con una semplice lombalgia acuta, il ritorno immediato o precoce alla normale attività fisica, lavoro compreso, comporta il recupero più rapido in termini assoluti. Riduce inoltre le assenze dal lavoro e il numero delle recidive. I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che per riprendere la piena funzionalità è meglio rimanere attivi che stare a riposo e sul fatto che la recrudescenza del dolore che avvertono all'inizio non corrisponde ad un danno a carico della schiena. Contrariamente a quanto si è sempre pensato, il prolungato riposo a letto e la limitazione delle attività quotidiane sembrano favorire l'invalidità, perché determinano ipotonia muscolare e debolezza. Un breve periodo di riposo (limitato a 1-3 giorni al massimo) può costituire una scelta opportuna per i pazienti con sciatica e dolore intenso. Il riposo a letto per un periodo di tempo superiore ai 4 giorni è generalmente sconsigliato.
Entro due settimane dall'insorgenza del mal di schiena, i pazienti dovrebbero iniziare ad esercitare attività minimamente impegnative quali camminare, andare in bicicletta o nuotare. Anche se questo determina un incremento della sintomatologia, al paziente deve essere consigliato un programma di esercizi volti a rafforzare l'attività dei muscoli del dorso, soprattutto in caso di persistenza dei disturbi.
Gli esercizi di stretching dei muscoli lombari non sembrano di alcuna utilità.

Considerazioni particolari
Il paziente i cui sintomi persistano oltre i 30 giorni senza segni di miglioramento richiede una rivalutazione completa, in modo particolare sotto il profilo dell'anamnesi, ma anche dell'esame fisico per verificare nuovamente la presenza di segni di allarme o di cause extra-spinali di dolore lombare (vedi algoritmo).
Nei pazienti con compromissione radicolare può risultare utile eseguire un'elettromiografia (EMG), al fine di obiettivare l'esistenza di un danno nervoso.


I pazienti che presentano una sciatalgia, segni clinici di interessamento nervoso ed EMG positiva potranno essere sottoposti ad una TAC lombosacrale o ad una RMN, soprattutto se si ritiene probabile l'esistenza di un'indicazione chirurgica. E' noto che la TAC è fortemente suggestiva per lo studio delle strutture ossee mentre la RMN delle parti molli.
Le comuni anomalie degenerative discali, che soprattutto nelle persone anziane possono essere confuse con ernia discale, sono molto comuni anche in persone del tutto asintomatiche e numerosi studi hanno dimostrato la presenza di alterazioni anatomiche come ernia discale, protrusioni discali, stenosi, ipertrofia delle faccette articolari nel 10-60% dei pazienti asintomatici.
Queste considerazioni sono alla base della scelta di ricorrere alla diagnostica per immagini solo in pazienti persistentemente sintomatici, con segni clinici e neurofisiologici di interessamento nervoso. E' necessario che la lettura delle immagini sia messa in relazione alla sintomatologia, la sola in grado di attribuire a queste ultime il loro corretto significato.
Il ricorso ai potenziali evocati sensitivi può contribuire a mettere in luce l'esistenza di una stenosi del canale spinale o una mielopatia midollare.


Terapia chirurgica 
Dopo un mese di trattamento conservativo e in caso di inefficacia del trattamento somministrato, è necessario che il medico curante discuta col paziente di altre possibilità terapeutiche ed eventualmente del trattamento chirurgico che, comunque, non va preso in considerazione prima di tre mesi di sintomatologia persistente (vedi algoritmo).



La consultazione dello specialista è necessaria in caso di :
- sciatica grave e invalidante,
- segni clinici di compromissione radicolare.
La decisione chirurgica non va fondata sulle immagini, ma sulla sintomatologia: claudicatio neurogena, limitazione funzionale, segni di compressione neurologica.
La discectomia standard e la microdiscectomia hanno indicazioni e risultati analoghi. La discectomia percutanea ha indicazioni limitate e risultati inferiori rispetto alle altre metodiche. Anche altre procedure sperimentali (azoto, endoscopia) aspettano conferme.
Nei pazienti con sciatica grave la discectomia lombare riduce i sintomi più rapidamente della terapia conservativa; sembra tuttavia che nei controlli a lungo termine (4-10 anni ) vi sia poca differenza tra i due gruppi.
I pazienti anziani, con stenosi vertebrale secondaria che possono svolgere in maniera adeguata le loro funzioni quotidiane, vanno trattati in maniera conservativa.
La chirurgia decompressiva riduce la sintomatologia, ma i risultati sembrano deteriorarsi con il tempo, inoltre le ampie decompressioni aumentano il rischio di instabilità e, di conseguenza, la necessità di fusioni intersomatiche.
Le complicanze di questo genere di interventi sono considerate accettabilmente basse, ma più alte delle altre procedure, anche a causa dell'età media dei pazienti.

Le artrodesi
In assenza di lesioni traumatiche, infettive o tumorali, le artrodesi lombari non hanno indicazione prima di tre mesi di intensa e persistente sintomatologia.
L'artrodesi va considerata in seguito ad instabilità conseguente ad interventi di decompressione per spondilolistesi, stenosi e radiculopatie, oppure in pazienti sotto i 30 anni con grave spondilolistesi e grave sciatalgia.
Le indicazioni più frequenti nella pratica quotidiana sono le instabilità e le discopatie. La definizione di instabilità è in effetti ancora controversa, ma in questi ultimi anni le indicazioni sono andate estendendosi.
Questa chirurgia ha una frequenza elevata di complicanze: fallimenti dei mezzi di sintesi, infezioni, trombosi venose, embolie, lesioni nervose, mancati consolidamenti, mortalità postoperatoria.
Si tratta oltretutto di interventi dai costi decisamente elevati.


Bibliografia 
- Gillette RD: A practical approach to the patient with back pain. Am Fam Phys 1996; 53: 670.
- Malanga G.A. Nonoperative treatment of low back pain. Mayo Clin Proc 1999; 74:1135.
- Rose-Innes A. Low back pain: an algorithmic approach to diagnosis and management. Geriatrics 1998; 53:26.
- van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2128-56.
- Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain.Br J Gen Pract 1997; 47: 647-52.
- Koes BW, Assendelft WJJ, van der Heijden GJMG, Bouter LM. Spinal manipulation for low back pain. An updated systematic review of randomized clinical trials. Spine 1996; 21: 2860-73.
- Il trattamento del mal di schiena. DTB 1998; 7: 93.
- http://www.ahcpr.gov/clinic/

per saperne di più
www.informazionisuifarmaci.it/il-dolore-lombare-acuto-1535